出院病历怎么写，述写病历怎么写先从那里开始写

本文目录一览

1，述写病历怎么写先从那里开始写
2，如何书写24小时内入出院记录
3，住院病历怎么写
4，完整病例怎么写
5，关于写病历
6，病历的书写方式
7，需要一份完整的病历供参考

1，述写病历怎么写先从那里开始写

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病例也就是病人在入院时到医院诊断至病人出院时期的病情简历!虽说简历，但是一定要写得详细，主要期间注意病人生命体征，病情护理，手术治疗，医嘱治疗，病人用药后得药效和毒副反应等等如果有兴趣的话可以选择学医呀~~~对自己也是好的~~~等你到时学啦才慢慢琢磨吧！！！

述写病历怎么写先从那里开始写

2，如何书写24小时内入出院记录

你好。按规定是必须写的，而且要清楚明白简明扼要。

患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。24小时记录很简单的呀，你只要按着所规定的内容记录下来就行了。没什么固定格式。

如何书写24小时内入出院记录

3，住院病历怎么写

很长的，当年实习时没少写，除开跟普通入院病历内容相同外，每个部位不管有没有问题都要写很详细，你可以参照病历书写手册。1、这里是保险栏目，不是医疗栏目； 2、这个说来话长了，不是三言两语能说得清的； 3、认真看病历书写管理规范。

看你要写哪一种病历了，一般最主要的是：首次病程记录、入院记录、病程记录、出院记录；根据病情的情况隔不同的时间段要写病程记录、上级医生或主任医生查房记录。关于病历的模板，你可以上网查一下，基本都有，中医病历和西医病历有一点点区别

住院病历怎么写

4，完整病例怎么写

擦病例和长的1入院记录2查房记录3出院记录

病历它包含首次病志，入院记录，出院记录，病程记录，做手术的有手术记录。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门 (急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。

5，关于写病历

病历简要：患者主因“乏力，浮肿伴面部皮疹3年，加重2月”收住。入院查体：T 36.5℃ BP 100/60mmHG 贫血貌，颜面散在红色小红疹，面颊见片形红斑，双手背散在针尖样皮疹，眼睑中度浮肿，睑结膜苍白，咽无充血，双肺呼吸音清，HR：85次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，反跳痛，移动性浊音H，双下肢无浮肿。查血常规：白细胞3.0×109H，中性粒细胞45.9%，血红蛋白54gh、血小板125×109h。尿常规：蛋白4＋,潜血3+，白细胞8.4个/hp。红细胞53.1个/hp。细菌数正常。生化：钙1.78mmol/L。尿素氮22.1mmol/L。肌酑304.9mmol/L。尿酸602.5mol/L。白蛋白17.8g/L。甘油三脂10.69mmol/L。总胆固醇10.62mmol/L。补体C??3 43.5mg/dl。2gA 392mg/dl。便常规正常。HBV-M，抗HW(-)。24小时尿蛋白定量4.8g。胸片、心电图都正常。B超：右肾11.5×5.5cm。左肾11.9×6.3cm。皮膸质分界欠清晰。患者目前临床表现为肾病综合症伴肾衰竭，血象异常，低补体血症，面部皮疹。自身抗体两项结果为阳性。考虑系统性红斑狼疮可能性大。一周后出院复查血常规：白细胞3.4×109h，血红蛋白58.9H，血小板172×109H。生化：钙1.68mmol/L。尿素氮20.8mmol/L。白蛋白14.7gh。

病历，亦叫病史、病案，是医务人员对病人患病经过和治疗情况所作的文字记录。病历是医生诊断和治疗疾病的依据，是医学科学研究的很有价值的资料。汉初著名的内科医生淳于意，是我国最早发明和使用病历的医生。淳于意籍贯山东临淄，曾任齐太仓令，所以又称仓公。淳于意勤奋好学，热心钻研医术，从名师公孙光学得“妙方”、“方案”，并从公乘阳庆学得黄帝、扁鹊的脉书和五色诊断方法，医术日渐精深。汉文帝时，有人诬告淳于意，淳于意被关进了监狱，他的女儿淳于缇萦上书皇帝，要求进宫作奴婢代赎父刑，皇帝看到后十分可怜她，于是，便免了淳于意的罪。在长期的行医的过程中，淳于意深深感到：病人的主诉，如果没有记录而光靠医生记忆是不行的，由于医生记忆不准，常常会给治疗带来困难。怎样解决这一问题呢？淳于意想到了一个好办法。在就医中，淳于意把病人的姓名、地址、病症、药方、诊疗日期等一一详细记录下来，同时，把治愈的和死亡的病例也详细记录。经过一段时间的实践，淳于意感到，这样做对于诊断和治疗都有益处。淳于意把这种记录称为“诊籍”。后来，不少医生争相仿效，由于是专门记录病人病史的，所以医生称之为“病历”。病历,医学小作品,医学,med-stub,文字,符号,category:医学,小作品,category:医学小作品,医务人员,病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。其主要由临床医师以及护理、医技等医务人员实现。他们根据问诊、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动所获得的资料，经过归纳、分析、整理而完成病历。病历不仅记录病情，而且也记录医师对病情的分析、诊断、治疗、护理的过程，对预后的估计，以及各级医师查房和会诊的意见。因此，病历既是病情的实际记录，也是医疗、护理质量和学术水一般都是医生写的

6，病历的书写方式

诊断书上有

第一章基本要求　　第一条　病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。　　第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。　　第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。　　第四条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。　　第五条病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。　　第六条病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。　　第七条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。　　实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。　　进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。　　第八条上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。　　第九条　因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。　　第十条对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。　　因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。　　第二章门（急）诊病历书写要求及内容　　第十一条门（急）诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。　　第十二条　门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。　　门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。　　第十三条　门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。　　初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。　　复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。　　急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。　　第十四条　门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。　　第十五条　抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。　　第三章住院病历书写要求及内容　　第十六条住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。　　第十七条住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。　　入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

7，需要一份完整的病历供参考

病例报告是医学论文的一种常见体裁，通过对一两个生动的病例进行记录和描述，试图在疾病的表现、机理以及诊断治疗等方面提供第一手感性资料的医学报告。病例报告是医学期刊中常见的一个栏目。过去，病例报告类论文多是报告一些首次发现的新病例，如爱滋病、军团病都是通过病例报告被人发现的。但随着时间的推移，病例报告类论文目前已主要集中在已知疾病的特殊临床表现、影像学及检验学等诊断手段的新发现、疾病的特殊临床转归、临床诊断治疗过程中的特殊的经验和教训等。典型的病例报告通过对病性形象生动的描述，给读者以深刻的感性认识，使抽象的一般性的疾病表现和诊疗过程有了具体的形象的内容，便于临床医生进一步从理论上掌握疾病的特点与本质。　　临床医生在平时的诊疗工作中，有时会遇到一些病人的临床表现超出了自己的知识范畴，不能对其按已有的知识归类，这种病例有可能就是一个罕见病例。当然，要确定一个病例是否为罕见病例，还要认真全面地进行文献数据库检索，以了解他人有无报道。罕见病例可能是一种特铁的组织病变或生、生化紊乱所致。所以，凡遇到特殊的罕见病例时，应尽可能用各种现代化手段检测和实验研究，力求对疾病的机理进行深入的阐明。　　如果两种或两种以上少见病并发在同一患者，或某种综合征与某种少见症状并存于同一患者，可能说明其间存在某种相关性，甚至一种疾病可能是由另一种疾病所引起。这类病例报告应有足够的实验室及影像学证据，或病理学证据，以支持并存病的机制与因果关系。　　某些病例的反常或者是常规经验之外的临床表现或转归可能提供新的病理、病因或治疗机理的线索，为进一步开展前瞻性研究提供依据。疾病的这些反常表现或特殊转归可以是由药物或其它干预措施所致，也可以是疾病的独特表现。这类病例报告要有足够的临床检查和各种检验的证据，以说明反常表现和特殊转归的确凿性.　　病例报告一般分为题目、作者姓名、单位、前言、病例介绍、讨论、参考文献等部分。　　病例报告的题目要求直接写出病名或新方法及例数，紧扣论文内容，使读者读了以后，对论文报道内容有一直大致了解。　　病例报告的前言可有可无，有也应尽可能简短，几句话即可。　　病例介绍要清楚地交待病程经过的必要细节，要有病人的发病、发展、转归及随访的结果等。切忌将原始病历照搬，避免使用各种非客观性，各种怀疑或推测性语句。因病例报告所撰写的是罕见的或是有特殊意义的病例，故应将有特殊意义的症状、体征、检查结果、治疗方法详细描述，突现重点。描述病史时，要交待清楚发病时间、主诉及病情经过。对反复发作性疾病和先天性疾病要重视既往史和家族史。外伤患者要写受伤情况。实验室检查及影像学检查通常只列阳性的和必要的阴性结果。无相关意义的其它阴性结果可省略。对有特殊意义的阳性结果就注意前后对比。手术治疗要说明手术名称、术前处理、术中发现、术后处理、术后反应。治疗结果既要说明疗效，又要说明副作用。　　讨论内容要与病例紧密联系，一般可围绕所报道的病例作出必要的说明，阐明作者的观点或提出新的看法等。讨论中要有充足的论据，说明病例的罕见性和特殊性。

1、书写整体护理病历的意义 2、整体护理病历的内容整体护理病历包括三部分内容； (1)入院病人评估表(即护理病历首页) 这些资料主要包括：病人的一般情况：如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式。入院诊断、收集资料时间护理查体：如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤粘膜、四肢活动、过敏臾、心理状态。生活习惯：如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。病史摘要：简要途述发病过程及院外诊疗情况，入院目的。以上资料要可靠，记录应全面、准确、实事求是，首页应当班完成，即哪一班来的病人。由当班责任护士完成。 (2)护理记录单(pio) 书写此护理记录单应该不难，但应住意以下几点：书写格式首次护理病程记录顶头写年、月、日，另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写病人一般情况，包括心理状态，对病情的知晓程度，根据观察到的护理问题的轻重缓急，把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上，包括心理状态分析及家属的配合情况，同时还要记录人院宣教情况。记录完另起一行右首签全名。护理病程记录要避免反复多次记录累同的护理问题，而没有护理措施效果评价。交班前总结性地记录一次病程即可，特别是要多多体现护理手段，而不是光执行医嘱。记录过程中要体现病人心身方面的变化并把健康宣教的内容能恰如其份的记录其中。另外，要体现护理查房。比如护土长晨间查房，护理病历讨论，护理部组织的护理质量检查等。有关病人的护理内容要记录。护理记录单要前后呼应即前面有的护理问题，其效果评价，可能是短期的，可能是长期的，要根据情况进行交待。出院前一天的护理记录，简要总结病人目前的情况，主要是把采用护理手段使病人康复的效果评价一下，或者是写明出院的原因。这样护理记录有始有终，才显得完善。护理记录单有关内容要与医疗病历相吻合，不能有出入，以免引起法律纠纷。 (3)出院指导同医疗病历出院记录格式，内容包括姓名、性别、年龄、科别、病房、人院日期、出院日期、住院天数、入院诊断、出院诊断及治疗效果，最后是出院指导，右下角是护士长、责任护士签名。出院指导于病人出院前一天写好，一式二分(病人带走一份)，针对病人不同疾病、心理、治疗护理情况，生活习惯，指导包括饮食、休息、用药、复查及有关疾病的预防保健知识。 3、书写护理病历相关注意事项（1）初写护理病历，护士长要统筹安排，合理分工，选择有经验的、高年资的护师书写，护士长要做好指导，保证病历质量。（2）危重、抢救病人的护理病程随时记录，普通病人根据情况记录。（3）书写护理病历以后，取消交班报告，减少重复劳动，晨会交班用口述，重点要突出且有条理性。 (3)出院指导同医疗病历出院记录格式，内容包括姓名、性别、年龄、科别、病房、人院日期、出院日期、住院天数、入院诊断、出院诊断及治疗效果，最后是出院指导，右下角是护士长、责任护士签名。出院指导于病人出院前一天写好，一式二分(病人带走一份)，针对病人不同疾病、心理、治疗护理情况，生活习惯，指导包括饮食、休息、用药、复查及有关疾病的预防保健知识。尽量具体化，不要只写原则性的文宇。要因人而异。不能千篇一律或模式化。 3、书写护理病历相关注意事项（1）初写护理病历，护士长要统筹安排，合理分工，选择有经验的、高年资的护师书写，护士长要做好指导，保证病历质量。（2）危重、抢救病人的护理病程随时记录，普通病人根据情况记录。（3）书写护理病历以后，取消交班报告，减少重复劳动，晨会交班用口述，重点要突出且有条理性。

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